DISE 的麻醉,重點是什麼?

停在「模擬自然睡眠」的觀察窗口:對口頭叫喚無反應、出現穩定打鼾或阻塞,BIS 多在 60–75。做法上以 propofol TCI 緩慢滴定(起始 2–2.5 µg/mL、每 2 分鐘加 0.5 µg/mL)優於手動推注;dexmedetomidine 血氧較穩定但較慢、較常鎮靜失敗。術前用 PSG 預估血氧風險,術中監測 SpO2、心電圖、血壓、BIS(可加 capnography),至少觀察兩個呼吸循環再做手法測試。以下數字均為文獻中的設定或結果,不是處方建議,實際用藥依病人狀況由執行醫師判斷。

本頁為醫療同業教學整理(麻醉科、耳鼻喉科、睡眠醫學),作者麻醫順林(順林醫師,麻醉專科醫師、大學部定副教授;研究包括 propofol 與 BIS 的鎮靜深度、肥胖病人頸圍與夜間低血氧)。一般民眾請看藥物誘導睡眠內視鏡(DISE)衛教版。本院與大豐耳鼻喉科(中山院區)合作,提供 DISE 檢查與過程所需的鎮靜麻醉。

1. 目標:在「模擬自然睡眠」的觀察窗口看塌陷

DISE 的跨專科協作:耳鼻喉科以 VOTE 描述阻塞位置與型態,麻醉科以 TCI 與 BIS 調控鎮靜深度,睡眠醫學整合 PSG 生理數據
圖 1|耳鼻喉科、麻醉科與睡眠醫學的分工

DISE 的定義是「在設計來模擬自然睡眠的藥物鎮靜下,以纖維內視鏡檢查上呼吸道」(Kezirian 2011)。麻醉端的任務因此跟一般鎮靜不同:不是越穩越好,而是要讓病人睡到出現打鼾與阻塞、又不能深到看到不真實的塌陷。

  • 太淺:肌肉張力仍在,看不到睡眠時的塌陷。
  • 太深:塌陷隨深度增加(Lo 2015;Kellner 2016;Hong 2013),BIS 低於 65 開始出現中樞型呼吸中止(Gündüz 2025)。Propofol 推注太快會過度鎮靜,出現「沒有打鼾的嚴重塌陷」(Carrasco-Llatas 2019)。
  • 剛好:Heiser 2017 的 43 位病人全部在中度鎮靜就能做出治療決定,再加深也沒有改變決定。

藥物睡眠與自然睡眠的一致性:同一批病人在 BIS 65–75 下分別做 DISE 與自然睡眠內視鏡,一致率軟顎 76.9%(κ=0.42)、口咽側壁 88.5%(κ=0.84)、舌根 69.2%(κ=0.66)、會厭 92.3%(κ=0.67)(Park 2019);TCI propofol 調到 BIS 50–70 時,多段塌陷與 zolpidem 誘導睡眠相近(86% vs 72%,P=.453)(Ordones 2020)。

2. 術前評估與風險分層

DISE 的臨床定位與適應症:PSG 提供嚴重度、DISE 提供塌陷型態;適應症為 CPAP 不耐受、術前評估、MAD 評估;不適合為藥物過敏、懷孕、ASA 4,重度肥胖與心肺共病需審慎評估
圖 2|臨床定位、適應症與需審慎評估的對象
項目重點依據
適應症阻塞位置會影響治療選擇時才做(手術、MAD、上呼吸道刺激、CPAP 失敗);DISE 前應有完整 PSG 或簡易睡眠檢查與清醒時上呼吸道檢查Carrasco-Llatas 2019
禁忌ASA 4、懷孕、對使用藥物過敏;AHI 高不是禁忌Carrasco-Llatas 2019
血氧下降風險PSG 平均 SpO2 偏低(<95.05%)與 REM-AHI 偏高(>16.5 次/小時)為獨立預測因子;驗證組準確度 84%、敏感度 100%、NPV 100%Chiang 2020(高雄長庚,n=66)
體型與嚴重度BMI 與 AHI 越高,越可能出現軟顎完全同心塌陷;統合分析中 BMI 也預測軟顎塌陷Vroegop 2014;Sung 2026
一般鎮靜前評估困難呼吸道徵象、心肺共病、鎮靜安眠藥與鴉片類用藥、禁食狀態;OSA 圍術期原則參考 ASA 2014 指引ASA 2014(PubMed 無摘要,依全文)

3. 場地、監測、給氧與不建議常規使用的處置

DISE 的深度監測與呼吸道安全:BIS 依中心設定目標範圍、SpO2 持續監測、capnography 評估換氣;備妥急救車與進階呼吸道設備,midazolam 可用 flumazenil 拮抗,propofol 與 dexmedetomidine 無臨床拮抗劑
圖 3|監測項目與安全準備
  • 場地:手術室或內視鏡室皆可;不在手術室時確認有基本急救設備(氧氣、甦醒球)(Carrasco-Llatas 2019)。林口長庚 Lee 2016 在支氣管鏡室進行,配備 SpO2、非侵入血壓、心電圖與 BIS。
  • 鎮靜深度(BIS):歐洲共識的技術回顧「高度建議」深度監測(Carrasco-Llatas 2019);統合分析中 BIS 監測與較少的舌根完全塌陷獨立相關(係數 −1.39,p=0.002),藥物種類與塌陷比例則無顯著相關(Sung 2026)。口呼吸病人加深鎮靜後舌根層級變化更大,更需要監測深度(Hong 2013)。改用 CSI 時數值不能直接套用(Herzog 2021)。
  • Capnography:台北榮總 Hsu 2021 在 TCI propofol、BIS 監測下以 capnography 判斷口/口鼻/鼻呼吸;口呼吸與較嚴重 OSA、較差血氧、較高 BMI 及較多側壁與舌根塌陷相關。一般程序鎮靜的統合分析中,加上 capnography 使嚴重血氧下降 RR 0.59、需輔助通氣 OR 0.47(Saunders 2017,非 DISE 專屬)。
  • 給氧:Atkins 2014 以鼻導管置於口中給 O2 2 L/min;高流量鼻導管預給氧未優於低流量(缺氧 58% vs 75%,最低 SpO2 87.2% vs 86.8%,P=0.912)(Park S 2023)。
  • 不建議常規使用:鼻腔局部麻醉(DISE 不痛)、鼻黏膜收縮劑、atropine 等抗分泌藥(對上呼吸道影響不明)(Carrasco-Llatas 2019 引述歐洲共識)。

4. Propofol:TCI 優先、緩慢滴定

方式文獻中的設定結果與重點依據
TCI 緩慢滴定起始 2 或 2.5 µg/mL,每 2 分鐘加 0.5 µg/mL;約在腦部濃度 3 µg/mL 達到 BIS 70–50、對口頭叫喚無反應目的是盡快到達又不引起中樞型呼吸中止;推注太快 → 過度鎮靜、無打鼾的嚴重塌陷Carrasco-Llatas 2019(全文)
TCI vs 手動推注(RCT)傳統推注首劑 1 mg/kg口咽/下咽完全呼吸中止事件:TCI 81%(99/123)vs 推注 30%(15/50);推注組 4 人首劑後嚴重血氧下降需給氧;手術後 AHI:TCI 42.7→11.4,推注 41.3→20.4(p=0.05)De Vito 2017
TCI 分級深度以 entropy 與臨床評估分輕/中/深有意義的阻塞出現在中度鎮靜,約血中濃度 3.2 µg/ml;43 人全部在中度鎮靜就能決定治療Heiser 2017
藥動模型機率遞增輸注自訂軟體;手術室、標準監測與急救設備;無局部麻醉97 位嚴重 OSA 全部出現阻塞,236±57.9 秒,推估 Ce 4.2±1.3 mcg/mL;最低 SpO2 中位數 91.4%(PSG 81.0%)Atkins 2014
TCI 模型比較Eleveld vs Schnider內視鏡時血漿濃度 2.1±0.4 vs 3.3±0.7 µg/mL;到達最佳平面 6.1±1.7 vs 9.8±2.2 分鐘;不良事件相近Tănase 2025(n=25)
手動小量滴定(台灣)注射幫浦先給 0.5 mg/kg,之後每 30 秒 10–20 mg,目標 BIS 65–75林口長庚,支氣管鏡室Lee 2016(全文)

濃度不可直接互比:Carrasco-Llatas 的 3 µg/mL 是腦部(效應部位)濃度,Heiser 的 3.2 µg/ml 是血中濃度,Atkins 的 4.2 mcg/mL 是自訂模型推估的效應部位濃度;同一台 TCI,Eleveld 與 Schnider 模型在同樣的臨床深度下顯示的數字也不同。以臨床終點與 BIS 為準,不要只追一個濃度數字。

Atkins 與 Mandel 2018 的麻醉觀點回顧也認為:依 propofol 藥物動力學模型給藥,在呼吸風險上優於經驗給藥。

5. Dexmedetomidine 與 midazolam

DISE 鎮靜藥物比較:propofol 起效與甦醒快、過深可能放大塌陷、宜搭配 TCI;dexmedetomidine 起效較緩、甦醒較長、呼吸抑制較低但須注意心跳過緩;midazolam 恢復較長、有呼吸抑制風險、flumazenil 可拮抗
圖 4|三種藥物的特性比較(細節與數字見下表)
研究設定結果依據
RCT,n=60Dex 1 µg/kg 負荷後 0.5–1.0 µg/kg/hr vs propofol 50–150 µg/kg/minSpO2 低於 PSG 最低值:dex 6.6% vs propofol 33.3%;深鎮靜時 propofol 舌根與口咽阻塞較多;停藥後睜眼 propofol 較快Padiyara 2020
RCT 三組,n=60propofol/dex/ketofolSpO2<90%:70%/35%/30%(P=0.021);dex 到達目標慢、恢復久、較常需 propofol 救援;ketofol 2 人精神症狀Elkalla 2020
RCT,n=88Dex 1 µg/kg(15 分鐘)vs propofol 2 mg/kgpropofol:T1 時平均動脈壓與 SpO2 較低、較常需面罩通氣、內視鏡醫師滿意度較低、入睡較快(摘要未列各組數值)Zhao 2018
統合分析,5 RCT/270 人—propofol 最低血氧較低(MD −7.24)、缺氧 RR 1.82、內視鏡醫師滿意度較低;但入睡較快、鎮靜失敗較少;dex 鎮靜失敗風險較高Chen 2021(嘉義長庚、義大)
病例系列,n=216propofol 52 vs dex 164完全前後型舌根阻塞 75% vs 42.7%(OR 4.0)Capasso 2016
同病人三藥比較,n=52propofol/dex/midazolam舌根以外一致性極佳;midazolam 與 propofol 舌根塌陷較多、血氧與 BIS 較低;propofol 最低血氧最接近 PSGViana 2019
Midazolam 再測信度,n=34同藥、同深度、不同天口咽側壁、舌根、會厭一致性很好,軟顎良好Kim 2020
Midazolam 輔助TCI propofol 開始時加 1–2 mg縮短到達觀察窗口的時間,但可能增加打噴嚏、干擾觀察Carrasco-Llatas 2019(全文)

怎麼選:Atkins 與 Mandel 2018 認為 propofol 與 dexmedetomidine 已取代 midazolam 成為首選,並質疑 dexmedetomidine 能否可靠達成完整檢查條件。2026 年統合分析(22 篇、3,478 人)則指出藥物種類與塌陷比例無顯著相關,深度監測與病人解剖的影響更大(Sung 2026)。換句話說:選一個你能精準滴定的方法,比爭論哪種藥更重要;用 dexmedetomidine 時,判讀要考慮它呈現的塌陷可能較少。

6. 鎮靜深度目標:各研究的 BIS 設定

DISE 研究採用的 BIS 目標範圍比較:Lo 2015 輕度 65–75、深度 50–60;Park 2019 65–75;Gündüz 2025 60–75;Ordones 2020 50–70;Kellner 2016 加深到 BIS 40
圖 5|各研究的 BIS 目標範圍(數值取自各研究 PubMed 摘要)
研究BIS 設定重點
Lo 2015(台北長庚,n=108)輕 65–75/深 50–60加深後各層級塌陷增加;OSA 嚴重度與軟顎、口咽塌陷及杓狀軟骨脫垂相關;65–75 客觀、可重現
Park 2019(韓國,n=26)65–75DISE 與自然睡眠內視鏡在同一深度比較
Gündüz 2025(n=42,同步 PSG)建議 60–75BIS 低於 65 出現中樞型呼吸中止;高於 70 時都是阻塞型;60–70 時超過 90% 病人出現震動
Ordones 2020(n=21)TCI 調到 50–70建議劑量的 propofol 未顯著增加多段塌陷
歐洲共識作者(Carrasco-Llatas 2019)70–50對口頭叫喚無反應;兒童可能不適用
Kellner 2016(n=60)逐步加深到 40塌陷呈劑量依存增加,判讀需考慮深度
Hong 2013(韓國,n=29)兩種深度加深後軟顎後 37%、舌根後 44.8% 變窄

7. 觀察窗口與手法(與耳鼻喉科協作)

  • 觀察時機:理想上在病人打鼾時觀察;至少看兩個循環(穩定打鼾、呼吸中止/淺呼吸、恢復呼吸),再用另外兩個以上循環做姿勢與手法(Carrasco-Llatas 2019)。
  • 姿勢:多數事件發生在仰躺,通常仰躺觀察;病史提示側睡為主時可先在側躺完成。仰躺側頭與真正側躺結果不完全相同(Carrasco-Llatas 2019)。
  • Esmarch 手法:輕拉下顎向前,模擬下顎前移裝置;與抬下巴不同(Carrasco-Llatas 2019)。2025 年回顧整理的 200 例研究中,推下顎使 VOTE 總分降低 66.7%(Wan 2025)。
  • 會厭塌陷(新光,352 位 TCI-DISE 中 54 位):前後型會厭塌陷在側頭 60.0%、合嘴 53.6%、口內裝置 47.4% 由完全降為部分或無;合併側頭時合嘴 77.8%、口內裝置 70.3%(Shih 2024)。
  • 麻醉端配合:做手法時維持同一深度,避免邊加藥邊判讀;口呼吸病人要特別注意深度(Hong 2013)。

8. VOTE 紀錄與對治療的意義

VOTE 分類:軟顎可前後、側向、同心圓塌陷;口咽側壁側向;舌根前後;會厭前後或側向;程度 0、1、2 與 X
圖 6|VOTE 分類(示意圖,依 Kezirian 2011 與 Wan 2025 整理)
DISE 結果導向的治療策略:軟顎同心圓完全塌陷時舌下神經刺激效果較差需另行評估;口咽側壁塌陷考慮上下顎前移手術或擴張括約肌咽部成形術;推下顎可改善者可作為止鼾牙套評估參考;舌根阻塞評估舌扁桃體切除或 TORS
圖 7|依塌陷部位與型態規劃治療;與清醒時檢查相比,DISE 後手術方案改變 50.24%(8 篇研究、535 人;Certal 2016)
  • 軟顎完全同心塌陷(CCC):21 位上呼吸道刺激植入前做 DISE 的病人中,沒有 CCC 的 16 位 AHI 由 37.6±11.4 降到 11.1±12.0(p<0.001),作者認為沒有 CCC 可預測治療成功(Vanderveken 2013)。多中心 343 人研究顯示 DISE 的角色不只排除 CCC:完全舌根相關阻塞者反應率 78% vs 68%,完全口咽側壁阻塞者 58% vs 74%(Huyett 2021)。
  • CPAP:舌根與會厭塌陷較不易靠 CPAP 解決(Wan 2025);會厭塌陷是 CPAP 與 UPPP 失敗的重要因素(Shih 2024)。
  • 咽部手術:14 中心 275 人中,口咽側壁相關阻塞與較差結果相關(AOR 0.51),中重度 OSA 的完全舌根相關阻塞反應較低(AOR 0.52);盲判 VOTE 一致性 κ 0.40–0.60(Green 2019)。

9. 安全、處置與中止原則

文獻能告訴我們的:血氧下降是最常見的問題,與藥物和深度相關(見第 5、6 節);嚴重 OSA 病人在模型化 propofol 輸注下,DISE 中最低 SpO2 中位數 91.4%,反而高於其 PSG 的 81.0%(Atkins 2014)。目前沒有可靠的成人 DISE 專門安全性系列,不宜引用單一「併發症率」數字。

作者實務原則(臨床經驗,非文獻閾值)

  • 血氧下降時先做呼吸道手法(推下顎、側頭)並暫停加深;多數在病人恢復呼吸後回升。
  • 血氧持續下降、手法與減藥後仍無法回升,或出現明顯血行動力不穩、喉痙攣、嘔吐或吸入疑慮、病人躁動無法完成觀察時:以呼吸道安全為先,停止內視鏡觀察並處理。
  • 內視鏡醫師與麻醉醫師在開始前講好「誰喊停」與溝通方式;記錄停止時的深度與事件。
  • Midazolam 有專一拮抗劑 flumazenil;propofol 與 dexmedetomidine 沒有臨床可用的專一拮抗劑,處理以支持呼吸道與循環為主。

10. 恢復與離院

  • Propofol 停藥後睜眼回應較快(Padiyara 2020);dexmedetomidine 恢復較久(Elkalla 2020)。
  • 離院前恢復到原本的意識與血氧狀態;當天不可開車、需有人陪同。OSA 病人的術後觀察原則參考 ASA 2014 指引(依全文)。

11. 台灣與亞洲研究

研究機構主題
Lo 2015台北長庚BIS 65–75 vs 50–60 對塌陷的影響
Lee 2016林口長庚BIS 引導 propofol 小量滴定;打鼾聲音預測阻塞位置
Chiang 2020高雄長庚以 PSG 預測 propofol 鎮靜下的血氧下降
Chen 2021嘉義長庚、義大propofol vs dexmedetomidine RCT 統合分析
Hsu 2021台北榮總capnography 判斷呼吸路徑與塌陷型態
Shih 2024新光會厭塌陷的手法與處置
Hong 2013、Park 2019、Kim 2020、Park S 2023韓國深度與阻塞、自然睡眠比較、midazolam 再測信度、高流量給氧

12. 一頁檢核表

階段檢核項目
術前清醒上呼吸道檢查已完成;是否需要 PSG 由耳鼻喉科評估,有 PSG 時以平均 SpO2、REM-AHI 預估血氧風險;排除 ASA 4、懷孕、藥物過敏;BMI、困難呼吸道、共病、用藥;禁食;說明與同意(當天不可開車、需陪同)
開始前SpO2、心電圖、血壓、BIS(可加 capnography);氧氣與給氧方式;急救設備、甦醒球、抽吸;與內視鏡醫師確認觀察順序、手法與喊停方式;不常規用鼻腔局麻、收縮劑、atropine
給藥Propofol TCI 由 2–2.5 µg/mL 起、每 2 分鐘加 0.5 µg/mL(或小量分次);目標對口頭叫喚無反應、穩定打鼾,BIS 約 60–75;避免快速推注
觀察至少兩個呼吸循環後再做 Esmarch、合嘴、側頭/側躺;做手法時維持同一深度;記錄 VOTE、BIS 與事件
結束停藥、維持呼吸道直到清醒;恢復原本意識與血氧後離院;記錄最低 SpO2 與處置